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INFORME A ESPECIALIDADE MÉDICA NOME DO MÉDICO TELEFONE DO MÉDICO

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Declaro pelo presente termo, estar ciente de que esta pré-matrícula não garante minha Inscrição no primeiro módulo do Programa UniverIDADE, gerando apenas uma expectativa de vaga, que será efetivamente assegurada mediante a confirmação da matrícula, procedimento este de minha responsabilidade, e condicionado à apresentação de toda a documentação exigida pela Coordenadoria Executiva do Programa, em dia e hora a ser agendado. Apresentação dos seguintes documentos na confirmação da matrícula (ORIGINAL E UMA CÓPIA):

- RG
- CPF
- Comprovante de endereço (conta de água ou luz)
- 1 foto 3x4

Neste ato, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional do Programa UniversIDADE, com sede na Universidade Estadual de Campinas. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: folhetos em geral (encartes, catálogo, folder de apresentação revistas; jornais em geral; home page; cartazes) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, facebook; email e site do Programa; entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e dou o de acordo a presente autorização de forma eletrônica ou de igual teor e forma.

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